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第一版：工伤认定申请表

伤（亡）者姓名

 

性别

 

出生年月日

 

身份证号码

 

个人参保

电脑号

 

工作单位

 

单位参保

编    号

 

联系电话

 

单位经办人

 

职业、工种

或工作岗位

 

入单位时间

 

发生事故

地    点

 

发生事故

时    间

 

首次诊断

时    间

 

伤害部位或疾病名称

 

接触职业病

危害时间

 

接触职业病危害岗位

 

职业病名称

 

事故类别

 

单位地址

 

受伤害经过简述（可附页）：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位注册安全主任签名：                       

      年   月   日

 

受伤害职工或亲属意见：

 

 

 

签字（压指模）：

年  月  日

用人单位意见：

 

 

 

 

法定代表人签字：

（印章）

年  月  日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：

 

 

 

 

                                     签字：

（印章）

年  月  日

领导意见：

 

 

签字：

（印章）

年  月  日

 

 

备注：

贡 献 者：搜可助理

标　　签：工伤认定

参考资料：
第二版：  
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贡 献 者：

标　　签：

参考资料：
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